Aanmeldformulier nieuwe donateur

Naam:
Voornaam (voluit):
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Geboortedatum:

 

Het donateurschap bedraagt € 22.- per jaar

Ik machtig carnavalsvereniging 'De Leutkikkers' hiermede om het donateurschapgeld 1 x per jaar te innen van:

 
Mijn bank/girorekening:
Datum: